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Pour vous inscrire à notre événement, nous vous invitons à télécharger le

Bulletin de Participation et à le renvoyer à :

via e-mail à francis.guilmain@gmail.com

ou

Francis GUILMAIN
Thier du Moulin, 7/A
B - 4530 VILLERS LE BOUILLET


Ou à remplir ce formulaire en ligne.


1er Conducteur

Nom :

#

Prénom :

#

Adresse :

#

Code Postal :

#

Localité :

#

Téléphone / GSM:

#

E-mail :

#

Date de
Naissance :

Participation challenge HRC

Votre choix :

#

Oui Non

 
 

2ème Conducteur

Nom :

#

Prénom :

#

Adresse :


Code Postal :


Localité :


Téléphone / GSM :


E-mail :


Date de
Naissance :

Participation challenge HRC

Votre choix :

#

Oui Non


Catégorie

Votre choix :

#

Découverte Classic Expert


Votre Voiture

Marque :

#

Type :

#

Année :

#

Cylindrée :

#

Immatriculation:


Participation aux frais

Formule 1:

70 euros par équipage (sans repas du soir)

Formule 2:

95 euros par équipage (avec 2 repas du soir)

Repas supplémentaires:

Pour accompagnant éventuel à 20 €


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Le paiement de la participation aux frais doit être effectué pour le 15 avril 2017 sur le compte numéro BE52 0017 1493 1809
au nom de l'a.s.b.l. AMC Villers avec la mention - Equipage X - Y

Merci d'envoyer une photo de votre véhicule à guy.peigneux@skynet.be